Incertezas e lições da mitologia

Shakespeare dizia que o passar dos anos produzia nos homens sensações inevitáveis, as pernas cada vez mais finas dançavam desconcertadas dentro de calças cada vez mais folgadas, o corpo combalido se mantinha alheio aos pedidos da alma e do coração. Esqueceu-se de falar dos incômodos da próstata. Uma glândula emblemática, que nos jovens tem o papel triunfal de manter vivos os espermatozoides e, com isto, perpetuar a espécie. Mas que no homem maduro é responsável por um tormento que pode comprometer a qualidade e quantidade de vida de seus portadores: o câncer da próstata. Mal que surge em cerca de 10% dos homens com 50 anos, 30% daqueles com 70 anos e 100% dos que chegarem aos 100 anos de idade.

Miguel Srougi *, O Estado de S.Paulo

28 de janeiro de 2014 | 02h07

Atualmente vivem no Brasil cerca de 12 milhões de homens com mais de 50 anos de idade e estima-se que dois milhões deles serão atingidos pelo câncer da próstata. A essa estatística incômoda, contrapõe-se outra mais animadora: de cada 33 pacientes acometidos pelo mal, apenas um morrerá pela doença. A conclusão óbvia é que a maioria deles sobrevive ao câncer, alguns por portarem tumores indolentes que não progridem, muitos outros graças às ações médicas reparadoras.

O câncer da próstata não produz sintomas nas fases iniciais, período em que a doença é altamente curável. Nessa etapa, a existência do câncer é pesquisada por meio do toque da próstata e das dosagens no sangue do chamado PSA. Quando alterados, exigem a realização de biópsia local, única maneira eficaz de assegurar a presença da doença. 

Infelizmente, a biópsia da próstata pode falhar em 10 a 15% dos casos acometidos. Essa imprecisão surge frequentemente em pacientes com tumores localizados na área anterior da próstata, quase inacessível à biópsia e imperceptível ao toque, o que acaba retardando o diagnóstico da doença. Felizmente, essa situação incômoda tem sido contornada com um novo exame, a ressonância magnética multiparamétrica, que permite a visualização de tumores mesmo nas áreas mais obscuras da próstata, com uma precisão de cerca de 80%. Dessa forma, a existência de um câncer pode ser confirmada ou afastada, permitindo o tratamento dos casos atingidos ou eliminando apreensões intermináveis em pacientes sem o mal.

A evolução dos pacientes com câncer da próstata é relativamente imprevisível, mas no cotidiano a maioria deles apresenta-se com doença de pequena ou média agressividade, felizmente curável. Nesse sentido, pesquisa recente concluiu que entre os pacientes com câncer da próstata descobertos em exames preventivos, 15% são portadores do tipo indolente; 60% têm doença agressiva, mas curável se tratada a tempo; e 25% apresentam lesões avançadas, de cura mais difícil e que exigem a combinação de vários tratamentos.

Os tumores classificados como indolentes crescem muito lentamente e, por isso, eles não devem ser tratados, pelo pequeno risco de morte pela doença. Nesses casos são realizados exames periódicos ("vigilância ativa") e a orientação é mantida enquanto os exames se mantiverem estáveis. 

Os pacientes com tumores confinados na glândula são usualmente submetidos à cirurgia (prostatectomia radical) ou à radioterapia (externa ou braquiterapia). Apesar da polêmica entre os especialistas envolvendo a eficiência dessas técnicas e pedindo que se levasse em conta minha posição suspeita de cirurgião, gostaria de dizer que os dados mais recentes indicam que a cirurgia acompanha-se de maiores chances de cura, principalmente se a doença for mais agressiva (mais informações nesta página). Dois estudos publicados em 2010 pelo Memorial Sloan Cancer Center, de Nova York, e pela Universidade da Califórnia demonstraram que o risco de morte por câncer foi de 2,2 a 3 vezes menor em pacientes tratados com cirurgia, em comparação aos tratados com radioterapia. Um dos motivos para tal diferença é que quando o tumor se estende para fora da próstata ou reincide após a realização da cirurgia, pode-se recorrer à radioterapia, que resgata para a vida um número substancial de pacientes. Já nos casos de falha após tratamento com radioterapia, as perspectivas para os doentes tornam-se mais sombrias, já que a realização de cirurgia subsequente é sempre difícil e, muitas vezes, impossível. Para os pacientes que vivem a aflição desse momento de incerteza, repito o que já escrevi: na minha concepção, obviamente tendenciosa, câncer bom é aquele que está dentro de um balde com formol, e não dentro do nosso organismo.

Outras angústias assolam o espírito dos homens atingidos pelo câncer da próstata. A prostatectomia radical é acompanhada de impotência sexual em 70% dos indivíduos com mais de 70 anos de idade, em 35 a 40% dos pacientes com 65 anos e em 10 a 20% dos homens com menos de 55 anos. Ademais, perdas urinárias persistem em 3 a 35% dos casos, dependendo da experiência do cirurgião e da idade do paciente. A radioterapia, ao contrário do que alguns afirmam, associa-se a iguais riscos de disfunção sexual e pode causar complicações intestinais e de bexiga em 15 a 35% dos casos, algumas vezes mais devastadoras que o próprio câncer. 

Reconhecendo as imperfeições dos atuais métodos de cirurgia e de radioterapia, pesquisadores lançaram-se à procura de procedimentos alternativos para dominar a o câncer da próstata. Multiplicaram-se na prática médica um sem número de técnicas, entre as quais a crioterapia, a aplicação de ondas de ultrassom ("HIFU") e a administração de diferentes vacinas antitumorais. Apresentados indevidamente como métodos inócuos, esses procedimentos não tiveram, até o momento, sua eficiência comprovada de forma clara. Por isso, devem ser considerados experimentais e assim apresentados eticamente aos pacientes. Infelizmente, esse cuidado não tem sido seguido e alguns profissionais os têm recomendado, aproveitando-se da fragilidade e dos assombros que permeiam a mente dos pacientes atingidos pelo câncer da próstata. Perpetuando sentimentos expressos pelo Dr. Willet Withmore há cerca de 30 anos: "Existem mais pessoas querendo ganhar dinheiro com o câncer da próstata do que morrendo pela doença". 

De forma menos tendenciosa, mas com marketing avassalador, anunciou-se ao mundo o advento de uma nova técnica de prostatectomia, "recheada de predicados e quase isenta de problemas": a prostatectomia auxiliada por robô, executada com o expoente denominado Da Vinci. Atribuiu-se a essa intervenção, realizada por meio de orifícios abdominais, diferentes méritos: ausência de incisão abdominal e, com isto, menor desconforto pós-operatório; melhor visão dos órgãos abdominais, permitindo a retirada mais segura do tumor e menor risco de lesão dos nervos e músculos situados em torno da próstata. Em decorrência, estaria quase garantida de preservação da potência sexual e controle mais perfeito da urina após a intervenção.

Apesar do apelo irresistível dos procedimentos de alta tecnologia sobre a mente humana, a técnica robótica tem suscitado algumas questões ainda mal respondidas. O seu aprendizado é demorado e beira os limites aceitáveis da ética, já que a proficiência do operador só é alcançada após 250 intervenções. Até que se atinja esse patamar, as cirurgias podem demorar entre 4 e 9 horas e são envolvidas por complicações frequentes, às vezes até fatais. Por esse motivo e também por propagarem virtudes irreais da cirurgia robótica que depois não se concretizam, médicos e a empresa que produz o robô estão sendo seguidamente processados nos EUA. Numerosas firmas da advocacia oferecem seus préstimos na internet, incluindo algumas em sites emblemáticos, como www.badroboticsurgery. 

Da mesma forma, a ideia de melhor preservação das funções sexual e urinária com a intervenção robótica também parece ser falaciosa. Os três estudos mais qualificados comparando as técnicas robótica e aberta demonstraram que essas complicações ocorrem igualmente com ambos os métodos. Também, num encontro realizado recentemente em Pasadena, EUA, estabeleceu-se um consenso: os resultados da prostatectomia relacionam-se principalmente com a experiência do operador e não com a técnica empregada. Essa ideia vale para as chances de cura, número de acidentes intra e pós-operatórios e riscos de impotência sexual ou de incontinência urinária após a cirurgia.

Corroborando esse conceito, estudo publicado pelo reputado dr. Vipul Patel, da Flórida, concluiu, após excêntrico raciocínio matemático, que 89,8% dos pacientes estavam potentes um ano após a prostatectomia robótica. Revi os números de forma simples e... pronto. Apenas 298 (ou 47,6%) de 626 pacientes com função sexual normal preservaram esta condição após passar pela intervenção, números longe de serem superiores aos observados com as intervenções abertas.

Aos pacientes que se entregam com tanto ardor às inovações em medicina, não custa lembrar a história mitológica de Dédalo e seu filho Ícaro. Aprisionados num labirinto pelo rei Minos, conseguiram escapar pela habilidade do pai, que construiu dois pares de asas, juntando penas e cera. Inebriado com o poder de voar, Ícaro encantou-se com a beleza do sol e voou em sua direção. A cera de suas asas derreteu e Ícaro projetou-se contra o mar, dele restando somente penas na superfície da água.

Finalmente, quando tumor se estende para outros órgãos os pacientes são tratados com remoção dos testículos ou com medicações que reduzem os níveis sanguíneos da testosterona, o hormônio masculino que alimenta o tumor. Dessa forma a doença pode permanecer sob controle por muitos anos. Em alguns pacientes, o tumor deixa de reagir a esses tratamentos e para eles existem notícias auspiciosas. Três novos agentes, a abiraterona, a enzalutamida e o radium-223, foram recentemente testados em pacientes que apresentavam formas agressivas e resistentes de câncer da próstata e mostraram intensa atividade antitumoral, com regressão da doença em 50 a 70% dos casos, incluindo alguns onde as esperanças se esvaiam.

Com a expectativa de reduzir a incidência do câncer da próstata, os especialistas passaram a recomendar o uso de suplementos, como o licopeno (encontrado no tomate e melancia), a vitamina E e o selênio. Infelizmente, dados atuais indicam que esses agentes não têm a ação protetora que lhes foi atribuída e, pior, talvez sejam nocivos se ingeridos em grande quantidade. Complicações cardíacas e diabete têm ocorrido nos indivíduos que ingerem, respectivamente, quantidades excessivas de vitamina E e selênio como agentes preventivos.

De forma interessante, maior frequência de atividade sexual talvez iniba o aparecimento do câncer da próstata. Pesquisa patrocinada pelo National Institute of Health, dos EUA, envolvendo cerca de 29 mil homens, revelou que a incidência desse câncer é 33% menor nos indivíduos que têm mais do que cinco relações sexuais por semana. Mesmo que essa teoria não tenha ainda sido confirmada e apesar do esforço exigido, alegro-me ao relatar tal pesquisa, enfim uma notícia prazerosa no meio de um texto tão árido. 

Como procurei mostrar, graças ao esforço de dedicados pesquisadores e especialistas, mais de 90% dos pacientes com câncer da próstata descobertos em fases precoces da doença são atualmente curados do seu mal (mais informações nesta página). Apesar disso, informações desencontradas têm inundado os meios de comunicação, causando incertezas e sofrimento indevidos nos portadores da doença. Como previa Noel Rosa: "Quem acha/ vive se perdendo". 

Mesmo levando em conta que essa situação ainda envolve algumas controvérsias técnicas não bem resolvidas, arrisquei-me a discuti-las neste espaço. Com a esperança íntima de atenuar as aflições. Até porque Noel aconselhava: "Quem acha/ vive se perdendo/ por isto, agora/ eu vou me defendendo".

*Miguel Srougi, médico, professor titular de urologia da Faculdade de Medicina da USP e pós-graduado em urologia pela Harvard Medical School

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