Seus direitos

PLANO DE SAÚDE

, O Estado de S.Paulo

12 Abril 2010 | 00h00

Cobrança absurda

Em março de 2009 me submeti a uma cirurgia de quadril no Hospital Santa Catarina (HSC) autorizada pela Unimed Paulistana, plano do qual sou conveniado. Mas um material cirúrgico não teria sido coberto pelo plano. Em fevereiro deste ano, recebi um telefonema de uma funcionária do hospital dizendo que eu devia certa quantia ao HSC, referente a esse material. Em contato com a Unimed Paulistana, a empresa disse que a cobrança era irregular, pois a negativa de cobertura teria sido provocada por erro de procedimento do hospital. O erro caracterizou-se pela falta de apresentação da justificativa médica para a utilização de um dispositivo denominado âncora. Um funcionário da Unimed garantiu que o plano de saúde entraria em contato com o hospital para solicitar tal justificativa. Porém, no dia 2/3, uma funcionária do HSC voltou a telefonar informando que eu teria até o dia 12/3 para pagar o que devia, sob pena de protesto, e de que a informação obtida pela Unimed não procedia. É inaceitável ser constrangido a pagar uma dívida cuja legitimidade está posta em questão.

JONATAS C. DE MELO / SÃO PAULO

A Unimed Paulistana informa que a cobrança dos materiais utilizados na cirurgia do sr. Melo se deu por conta do não recebimento dos relatórios que deveriam ter sido enviados pelo Hospital Santa Catarina, para autorização de materiais utilizados no procedimento. Ressalta ainda que as áreas competentes da Unimed Paulistana já foram acionadas e estão atuando na resolução do caso do cliente.

O Hospital Santa Catarina diz que, em 5/3/2009, o sr. Melo se submeteu a uma cirurgia de quadril neste hospital, com utilização de diversos materiais solicitados pelo médico. Mas, diferentemente do que foi informado pela Unimed Paulistana ao paciente, o hospital apresentou as justificativas médicas para o uso desses materiais. Mas o item âncora não foi autorizado pela Unimed Paulistana e, por isso, o valor referente ao uso desse material permanece em aberto e sob responsabilidade do sr. Melo, a quem o Hospital Santa Catarina só pôde entrar em contato em fevereiro deste ano.

O leitor diz: Continua o jogo de empurra-empurra entre o HSC e a Unimed Paulistana, cada um sustentando a sua versão. Como pode a empresa que autorizou a cirurgia negar a cobertura do material que seria

a razão de todo o procedimento? Em sua resposta, o HSC diz que só pôde entrar em contato comigo em fevereiro deste ano, mas o hospital tem todos os meus dados desde a época da cirurgia!

Análise: O leitor tem direito a ter todo o procedimento cirúrgico ao qual se submeteu coberto pelo plano de saúde. Se o material em questão foi solicitado pelo médico responsável e era imprescindível para o sucesso da cirurgia, não pode o convênio médico impor nenhum tipo de restrição. Não autorizar a utilização do material em questão significa negar a cirurgia em si, o que contraria o previsto na Lei 9.656/98 (que dispõe sobre os planos de seguros de saúde no País), já que aos planos de saúde cabe a responsabilidade pelo custeio de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da OMS, onde se inclui o problema ortopédico do leitor. Também nos termos da Lei 9.656/98, todos os materiais utilizados durante o período de internação e relacionados aos atos cirúrgicos devem ser pagos pelos planos de saúde. Ainda que conste do contrato de plano subscrito pelo leitor cláusula prevendo a exclusão de materiais, próteses ou órteses, tal disposição é nula, uma vez que contraria a disposição do Código de Defesa do Consumidor (CDC), por impedir que o contrato atinja sua finalidade específica, que é a efetiva assistência médica e hospitalar. O leitor, sr. Melo, deve notificar as duas empresas, inclusive com o objetivo de documentar toda a situação ocorrida, concedendo-lhes prazo para a resolução amigável da questão. Não havendo solução do impasse e para que o leitor não tenha seu nome incluindo na relação dos órgãos de proteção ao crédito, deve ele propor uma ação judicial contra o plano de saúde, com pedido de concessão de liminar, para que seja reconhecida a imediata responsabilidade do convênio pelo integral custeio do procedimento cirúrgico, o que obrigará a empresa a pagar as despesas pendentes. O leitor pode ainda, na mesma ação, requerer indenização por dano moral contra a operadora de saúde em razão da negativa de cobertura do procedimento e contra o hospital, por causa dos transtornos causados, haja vista a solidariedade existente entre a operadora e o hospital prevista no CDC.

Julius Cesar Conforti, advogado, é membro da American Health Lawyers

Fique atento: No contrato do plano de saúde está estipulada a carência, que é um período predeterminado, respaldado na legislação, durante o qual o consumidor não pode usar integralmente os serviços contratados pelo plano. Os períodos máximos de carência são: 24 horas para os casos de urgência e emergência; 300 dias para partos; 180 dias para os demais casos; 24 meses para a cobertura de doenças ou lesões preexistentes, não agravadas.

Fonte: Fundação Procon-SP

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