Procurada pela reportagem do Estadão, a Amil disse apenas que esclareceu a situação com o consumidor e manteve sua posição quanto ao caso. A ANS explicou que a cirurgia de que o leitor precisa é autorizada e está no rol de procedimentos com cobertura obrigatória.
No entanto, o operador financeiro será operado por meio de uma técnica menos invasiva, com um cateter vídeo guiado, e a agência reguladora afirma que essa abordagem não figura na lista. Portanto, a Amil tem a prerrogativa de decidir se vai ou não cobrir a operação nesse caso.
Qualquer paciente que precise de uma intervenção cirúrgica e não receba cobertura por parte do plano de saúde pode consultar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para conferir se o convênio é obrigado a prestar o serviço. Caso a empresa se recuse a cobrir um dos itens da lista, o consumidor pode registrar uma reclamação junto à ANS; as multas para a operadora variam entre R$ 80 mil e R$ 100 mil.
Reclamação do leitor: "Tenho 67 anos e sofro de problemas crônicos na coluna há mais de 20 anos, fiz três cirurgias ao longo desse tempo, e agora preciso fazer mais uma, pois essas cirurgias todas criaram na minha coluna muita fibrose, que está crescendo e envolvendo os nervos, o que causa muita dor e imobilidade. O convênio, desde de novembro de 2015, nega a operação, pois ela vai ser feita menos invasiva, através de um cateter, e o convênio disse que isso não é autorizado pela ANS."
Resposta da empresa: "Em relação ao caso do Sr. Carlos Alberto de Oliveira Ribeiro, informamos que foi realizado contato com a filha do cliente (Sra. Marcia) e que foram prestados os devidos esclarecimentos."
Resposta da ANS: "No caso do procedimento citado, descompressão medular e/ou cauda equina, o mesmo possui cobertura prevista em rol para os planos hospitalares; isso inclui todos os materiais utilizados na cirurgia quando esta é realizada pela técnica convencional. O cateter vídeo guiado é utilizado para realização da cirurgia por técnica minimamente invasiva; a abordagem por esta técnica não possui cobertura obrigatória."."
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